Карта амбулаторного хворого: тонкощі заповнення форми № 025 / о

Медична карта амбулаторного хворого (форма № 025 / о) - основний первинний медичний документ пацієнта, що фіксує процес надання йому допомоги в амбулаторних умовах. Скачайте бланк документа і читайте про те, як правильно його заповнювати.

Форма № 025 / о та інструкцію щодо її заповнення затверджені наказом МОЗ від 14.02.2012 № 110.

даний обліковий документ заповнюють у всіх закладах амбулаторно-поліклінічної ланки . Окрема карта заводиться на кожного пацієнта, незалежно від числа лікарів, їм відвідуваних.

Скачайте бланк форми № 025 / о "Медична карта амбулаторного хворого"

При первинному візиті пацієнта в поліклініку працівник реєстратури заводить медичну карту амбулаторного хворого. При цьому, наявність паспорта не є обов'язковим, титульний лист може бути заповнений за словами пацієнта.

Читайте: " Банк крови у лікарні: організаційні та правові аспекти создания "

Розділ I «Сигнальні позначки»

Заповнюється лікарем відповідної спеціальності за умови наявності перелічених у розділі ознак у даного пацієнта. Позначку лікар підтверджує підписом і особистою печаткою. У рядку «Непереносимість лікарських препаратів» вказуються ліки, на які у пацієнта було виявлено побічну реакцію, зазначивши при цьому назву і дату призначення препарату.

Розділ II «Лист записи заключних (уточнених) діагнозів»

Цей розділ амбулаторної картки заповнюють лікарі (медсестри кабінетів), грунтуючись на лікарських записах, внесених в розділі VIII форми № 025 / о «Щоденник».

У перший раз в житті виявлене у пацієнта захворювання фіксується в графі 3 і позначається знаком «+»; але, якщо це сталося під час профогляду, знак «+» переносять в графу 4. Всі гострі захворювання розцінюються як вперше виявлені і кожен раз реєструються знаком «+».

Хронічні захворювання, що потрапили в поле зору лікаря вперше, також реєструються зі знаком «+». Якщо ж пацієнт вже звертався з приводу даного хворобливого стану раніше і звернувся знову в звітному році, то така нозологія фіксується в графі 2 розділу II одного разу при першому зверненні в поточному році знаком «-» (мінус).

У ситуації, коли встановити основний діагноз при первинному візиті особи не представляється можливим, в розділі VІІІ форми відзначають ймовірний діагноз, в розділі II фіксується вже уточнений діагноз, але з датою саме первинного візиту до лікаря.

При необхідності змінити вже встановлений і записаний в графі даного розділу діагноз, наявний раніше слід закреслити, а замість нього вписати новий, не змінюючи при цьому дати звернення.

Якщо форма № 025 / о має занадто великий обсяг, а послідовність записів не дотримано, необхідно завести новий екземпляр, в якому в розділі II потрібно вказати всі діагнози особи, а використану форму здати в архів.

За умови втрати карти розділ II нового примірника по можливості заповнюють, базуючись на даних в формах № 030 / о та № 0252 / о.

Зверніть увагу!

Під час експертної оцінки ведення медичних карт амбулаторних хворих, статистичних ревізій, перевірок здійснення диспансерної роботи перевіряючі роблять наголос на те, щоб дати в розділі II збігалися з датою в розділі VІІІ «Щоденник», датою виписки медичної карти і датою в формі № 030 / о «Контрольна карта диспансерного спостереження».

Розділ III «Відомості про щеплення»

Цей лист заповнює лікар або медсестра кабінету, грунтуючись на даних форми № 063 / о «Карта профілактичних щеплень» або при вакцинації пацієнта.

Читайте: " Амбулаторія: організація роботи та основні завдання "

Розділ IV «Листок профілактичного огляду»

В цьому розділі карти реєструють результати профоглядів. Листок розрахований на 5 років, його заповнюють фахівці, що проводили огляд.

іншого лікувального закладу, наприклад, виписки з медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма № 027 / о).

Розділ V «Терміни тимчасової непрацездатності»

Цей розділ задіюється за умови тимчасової втрати працездатності особи, де вказується номер листка непрацездатності, дата його видачі, заключний діагноз за згодою хворого, і підтверджується підписом лікаря.

У Щоденнику лікар повинен вказати страхової анамнез, аргументувати видачу листка непрацездатності, вказати місце роботи пацієнта, часовий проміжок втрати працездатності, дату появи хворого для повторного огляду.

Читайте: " Форма № 003-1 / о: медична карта переривані вагітності "

Розділ VI «Інформація про госпіталізацію»

Інформація в цей розділ амбулаторної картки вноситься медпрацівником кабінету долікарської огляду або медсестрою кабінету згідно з даними форми № 027 / о, тобто в разі госпіталізації пацієнта в інші ЛПУ.

При госпіталізації пацієнта до закладу, де стаціонар і поліклініка об'єднані, медичну карту за формою № 025 / о передають в стаціонар. При виписці особи або в разі його смерті карту амбулаторного хворого повертають в поліклініку, вклавши туди епікриз. Керівництво закладу має право покласти відповідальність за заповнення «Інформації про госпіталізацію» на лікаря стаціонару.

Розділ VІІ «Відомості про страхування»

Відомості зазначаються медичним працівником кабінету долікарської огляду або медсестрою кабінету. Тут вказують інформацію про страхування особи - наявності страхового поліса, його номер, найменування компанії-страхувальника і ін.

Читайте: " Безпека в операційній: запобігаємо Пожежа и Вибух "

Розділ VІІІ «Щоденник»

Цей розділ карти амбулаторного хворого заповнює який проводив огляд лікар особисто. Тут фіксують усі звернення особи за амбулаторною допомогою. Кожен запис повинні бути озаглавлена ​​датою і підтверджена підписом лікаря. При зверненні особи з приводу хворобливого стану в «Щоденнику» лікаря слід вказати всі скарги особи, перебіг хвороби, діагноз, призначення лікування, дата запису і підпис.

Якщо пацієнт знаходиться під диспансерним наглядом, йому призначається дата наступного візиту з занесенням в «Щоденник». У такому випадку лікар зобов'язаний заповнювати інші форми первинної медичної облікової документації (форми № 0252 / о, форми № 30 / о).

Лікар, який оглянув пацієнта, несе відповідальність за заповнення всіх розділів форми № 025 / о. Тому лікар повинен особисто перевірити правильність заповнення всіх розділів і граф цієї форми. У разі виявлення помилок при заповненні окремих розділів, зміни відомостей лікар, який оформляє щоденник, повинен внести необхідні виправлення.