MEDISON.RU - УЗД серця плода в II триместрі вагітності: аналіз найбільш поширених помилок - EC Некрасова

1. УЗД сканер RS80
2. Вступ
3. Висновок
4. література
5. УЗД сканер RS80

УЗД сканер RS80

Еталон нових стандартів! Безпрецедентна чіткість, дозвіл, надшвидка обробка даних, а також вичерпний набір сучасних ультразвукових технологій для вирішення найскладніших завдань діагностики.

Вступ

За останні 20 років прогрес нових медичних технологій привів до появи і бурхливого розвитку такої галузі медицини, як ультразвукова пренатальна діагностика. Розроблено та постійно вдосконалюються алгоритми огляду різних органів і систем плода, визначені оптимальні терміни вагітності для проведення скринінгових ультразвукових оглядів. Досягнуто значних успіхів у діагностиці деяких вроджених захворювань (наприклад, хвороби Дауна), а ефективність пренатального виявлення окремих вад розвитку (наприклад, аненцефалії, кістозної гігроми шиї) досягає 100%. Проте ефективність виявлення такої важливої ​​групи захворювань, як вроджені пороки серця, все ще залишає бажати кращого.

Перерізи, що застосовуються для рутинного огляду серця плоду

Основним перетином, рекомендованим для проведення рутинного огляду серця плоду, є чотирикамерний зріз. Отримання даного перетину не представляє складнощів і можливо при будь-якому положенні плода в більш ніж 95% випадків при проведенні дослідження після 19 тижнів вагітності [3]. Однак існує ряд вад, при яких чотирикамерний зріз серця залишається незмінним, що робить недостатнім використання тільки цього зрізу для оцінки серця в ході рутинного скринінгового дослідження плоду. До пороків, при яких чотирикамерний зріз серця залишається незмінним, відносяться: тетрада Фалло, транспозиція магістральних артерій, загальний артеріальний стовбур, подвійний вихід з правого шлуночка, помірний стеноз напівмісячних клапанів, аномалія дуги аорти, дрібні дефекти міжшлуночкової перегородки (ДМШП). У зв'язку з низькою інформативністю використання тільки чотирьохкамерного зрізу в даний час рекомендується оцінювати також зріз через три посудини і трахею, зріз через вихідні відділи лівого шлуночка ( "пятикамерний зріз") і зріз через вихідні відділи правого шлуночка. Критерії, які використовуються для оцінки основних зрізів серця, добре відомі і описані в вітчизняних довідкових посібниках [4].

Оптимізація зображення серця плоду

При оцінці будь-якого з перерахованих перетинів необхідно встановити оптимальні настройки ультразвукового апарату, щоб домогтися найкращої візуалізації досліджуваного об'єкта. На жаль, в більшості клінічних настанов з пренатальної ультразвукової діагностики темі фізичних принципів отримання ультразвукового зображення відводиться вкрай незначна увага. Це і призводить до недостатньої поінформованості лікарів про фізику ультразвукового дослідження і невміння і навіть остраху самостійно налаштувати ультразвуковий апарат.

Найбільш поширеною і грубою помилкою є оцінка серця плоду в загальному акушерському режимі. Чому так важливо проводити огляд серця плода в спеціальному режимі і які принципові відмінності даного режиму від загального акушерського? Необхідно пам'ятати, що серце плоду - це орган, який знаходиться в постійному русі, причому систола, діастола, руху клапанів відбуваються в 2 рази швидше, ніж в серце дорослої людини. Щоб отримати більш чітке ультразвукове зображення рухомого органу, необхідна висока частота зміни кадрів. Частота зміни кадрів залежить від частоти датчика, яким проводиться огляд, а також від кута розгортки ультразвукового зображення. При використанні загального акушерського режиму кут розгортки зображення за замовчуванням встановлений на 60-65 °, що досягається при цьому частота зміни кадрів є цілком достатньою для отримання чіткого зображення при огляді більшості органів плода. Грудна клітка і серце плоду в II триместрі вагітності мають невеликі розміри, для їх візуалізації цілком достатньо проводити сканування при вугіллі розгортки зображення, що дорівнює 30 °. При цьому частота зміни кадрів збільшується більш ніж в 2 рази. Приклади зображення серця плоду при використанні акушерського і серцевого режимів з різними кутами розгортки представлені на рис. 1.

Мал. 1. Зображення 4-камерного зрізу серця плода. Вагітність 22 тижні і 1 день.

а) Ехограма отримана при скануванні в загальному акушерському режимі. Звертає на себе увагу більш широкий кут розгортки зображення, контури структур серця більш потовщені і нечіткі в порівнянні з зображенням серця в спеціальному серцевому режимі з вузьким кутом розгортки зображення.

б) Ехограма отримана при скануванні в серцевому режимі. Контури структур серця більш чіткі, зображення більш контрастне, в порівнянні з зображенням серця на рис. 1a.

Другий найбільш поширеною помилкою, яка має місце при проведенні ультразвукового дослідження, є невідповідність розташування досліджуваного органу і зони фокусування ультразвукового зображення. Дана помилка характерна і для огляду інших органів і систем плода, але особливо значимо вона позначається при проведенні огляду серця. Приклади зображення серця одного і того ж плоду при різній глибині зони фокусування представлені на рис. 2.

Мал. 2. Зображення 4-камерного зрізу серця плода при різній глибині зони фокусування. Вагітність 22 тижні і 1 день (то ж спостереження).

а) Зона фокусування встановлена вище досліджуваного об'єкта.

б) Зона фокусування встановлена на рівні досліджуваного об'єкта.

в) Зона фокусування встановлена нижче досліджуваного об'єкта.

Описані вище помилки в налаштуванні апарату є легко переборні і не вимагають від оператора серйозних технічних навичок, при цьому чіткість отриманого зображення істотно зростає. Виникнення таку помилку пов'язано з вибором оптимального положення серця плоду для проведення огляду. Досить часто лікарі проводять огляд серця при субоптимальних його розташуванні, при цьому частина досліджуваного об'єкта не візуалізується в зв'язку з наявністю акустичної тіні від хребта, ребер або кінцівок плода. Якщо огляд серця проводиться за наявності акустичних тіней від хребта, ребер або кінцівок, то адекватна оцінка предсердно-желудочкового з'єднання, міжшлуночкової перегородки і кровотоку в камерах серця і магістральних судинах значно ускладнена, що може призводити до "пропуску" пороку серця. Рекомендовано здійснювати огляд серця плода в такому його положенні, щоб верхівка серця була направлена ​​до датчика (на 11 і 13 ч). При дослідженні серця в положенні верхівкою вниз огляд області міжшлуночкової перегородки, особливо її м'язової частини, утруднений, що збільшує ймовірність "пропуску" її дефекту. Однак не обов'язково чекати, щоб плід сам прийняв положення "обличчям до пупка матері"; зміщення датчика по животу пацієнтки без зміни площині сканування призведе до отримання шуканого зображення. При цьому руху не повинні носити хаотичний характер, а здійснюватися строго в ту сторону, куди направлена ​​верхівка серця плоду (тобто якщо верхівка серця плоду спрямована до правого боку пацієнтки, то датчик зміщується туди ж і навпаки). Приклади зображення серця одного і того ж плоду при зміщенні датчика показані на рис. 3, 4.

Мал. 3. 4-камерний зріз серця при положенні плода "спинкою догори". Вагітність 22 тижні і 1 день (то ж спостереження).

Акустична тінь від хребта перекриває частину серця.

Мал. 4. Оптимізація зображення 4-камерного зрізу серця при положенні плода "спинкою догори". Вагітність 22 тижні і 1 день (то ж спостереження).

Зсув датчика до лівого боку матері призводить до отримання оптимального зображення 4-камерного зрізу серця плода. Для оптимізації зображення серця при положенні плода "спинкою догори" знадобилося трохи більше 1 хв.

Після отримання зображення серця плоду верхівкою до датчика необхідно збільшити зображення таким чином, щоб поперечний переріз грудної клітини плоду займало більшу частину екрану. Суворе дотримання цієї вимоги пов'язано з тим, що розміри серця плоду в II триместрі становлять близько 2 см і дослідження такого маленького об'єкта вимагає максимального збільшення. Неприпустимо проводити огляд серця без збільшення, так як при цьому неможливо чітко оцінити міжшлуночкової перегородки і область предсердно-желудочкового з'єднання. багато сучасних ультразвукові апарати мають можливість збільшення зображення вже після натискання кнопки "freeze" (функція "post-freeze zoom"). Використання цієї функції при проведенні огляду серця неприпустимо, так як в основі отримання такого зображення лежить використання ефекту цифрового збільшення, тобто зображення створюється шляхом аналізу інформації від сусідніх пікселів (точок) і генерації нових пікселів, несучих усереднену інформацію. Таким чином, отримане зображення серця, незважаючи на достатні розміри, не нестиме ніякої додаткової діагностичної інформації; більш того, контури серця будуть більш розмитими і нечіткими в порівнянні з тим же зображенням серця без його збільшення.

У зв'язку з цим єдиним правильним способом збільшення зображення серця є використання функції апаратного збільшення ( "high definition zoom"). Вибір зони для збільшення проводиться в режимі реального часу, все подальше дослідження відбувається в реальному часі. На екрані монітора ультразвукового апарату з'являється збільшене зображення досліджуваного органу, а в нижній частині екрана виникає додаткове зображення всієї області сканування з виділенням тієї її частини, яка піддалася збільшення (рис. 5, а). Приклади зображення серця одного і того ж плоду без збільшення і при використанні функції цифрового і апаратного збільшення представлені на рис. 2, б і 5 а, б.

Мал. 5. Зображення 4-камерного зрізу серця плода при використанні різних типів збільшення. Вагітність 22 тижні і 4 дні.

а) Збільшення зображення за допомогою функції «high definition zoom".

б) Збільшення зображення за допомогою функції «post-freeze zoom".

Ще однією розповсюдженою помилкою при огляді серця плоду є аналіз зображення в реальному часі без використання кінопетлі. Як вже було сказано вище, серце плоду - це орган, що здійснює руху з частотою близько 140-150 ударів в хвилину. Таким чином, відкриття і закриття стулок клапанів, скорочення і розслаблення камер серця відбуваються в інтервал часу менше 1 с. Зоровий аналізатор людини не здатний адекватно оцінити інформацію, яка надходить до нього з такою швидкістю. Саме тому оцінка основних діагностичних зрізів повинна проводитися не в одиночному зображенні, а в декількох серцевих циклах, отриманих в одній кінопетлі. При цьому кожен кадр отриманої кінопетлі розглядається із застосуванням всіх критеріїв оцінки даного діагностичного зрізу.

Згідно з існуючими вітчизняним рекомендаціям, рутинне скринінгове дослідження серця плода в II триместрі вагітності виконується з використанням тільки В-режиму. Однак слід зазначити, що використання режиму кольорового допплерівського картування істотно збільшує інформативність дослідження серця плода, в багатьох країнах Західної Європи і США в даний час рекомендується використовувати колірної доплер при кожному огляді серця плоду. Небажання вітчизняних фахівців використовувати колірне доплерівське картування багато в чому пов'язане з невмінням змінювати налаштування цього режиму; в отриманому зображенні колірні сигнали "заливають" зображення камер серця і перегородок, проводити аналіз такого зображення неможливо. Для подолання цих помилок необхідно пам'ятати декілька простих правил, які наведені нижче.

По-перше, огляд серця плода з використанням режиму колірного допплера повинен проводитися при певних показниках швидкісної шкали, причому для огляду різних відділів серця ці показники повинні змінюватися. Регулювати показники швидкісної шкали можна шляхом зміни частоти повторення імпульсів (функція "pulse repetition frequensy" - PRF). Так, оцінка камер серця, атріовентрикулярних клапанів, напівмісячних клапанів, магістральних артерій проводиться при високих значеннях швидкісний шкали (більше 35 см / с) (рис. 6). Використання більш низьких значень швидкісний шкали призведе до появи "алайзінг-ефекту" і створює помилкове враження про наявність турбулентного кровотоку в камерах серця.

Мал. 6. 4-камерний зріз серця плода, режим ЦДК. Вагітність 22 тижні і 1 день.

Значення швидкісний шкали встановлені на 38 см / с, що дозволяє отримати зображення ламинарного струму крові в шлуночках.

Кровотік в порожніх і легеневих венах, навпаки, характеризується низькою швидкістю, тому їх оцінка повинна проводитися при низьких значеннях швидкісний шкали (10-20 см / с). Якщо проводити огляд порожніх або легеневих вен при тому ж значенні швидкісний шкали, що використовувалося для оцінки камер серця і магістральних артерій, то колірний сигнал від них може бути відсутнім.

Виходячи з цього ж принципу, необхідно змінювати значення колірного фільтра, який дозволяє виключити сигнали від руху стінок та інші низькошвидкісні сигнали. При оцінці відділів серця, в яких кровотік має високу швидкість, необхідно встановлювати високі значення колірного фільтра, тоді як при дослідженні порожнистих і легеневих вен необхідно користуватися низькими значеннями фільтра.

По-друге, при огляді серця в режимі КДК необхідно правильно вибрати розмір колірного вікна, так як при великих його розмірах частота зміни кадрів істотно знижується, що призводить до отримання менш чіткого зображення. У зв'язку з цим необхідно обмежувати розміри колірного вікна межами серця і великих судин. Неприпустимо, щоб розмір колірного вікна займав всю область сканування, так як отримане при цьому зображення буде дуже розмитим. Частота зміни кадрів не буде достатньої для реєстрації всіх змін протягом одного серцевого циклу, і при дослідженні в режимі реального часу це буде призводити до виникнення зображення з високим ступенем кадрування, тобто неплавного переходу систоли в діастолу, а переривчастої реєстрації окремих фаз серцевого циклу.

По-третє, при оцінці серця в режимі КДК досить часто виникає необхідність змінити посилення (gain) колірного сигналу, як правило, в бік його зменшення. Огляд серця плоду при високих значеннях посилення колірного сигналу є найпоширенішою помилкою, яка призводить до появи артефактів у вигляді накладення колірного сигналу на межі досліджуваних структур, наприклад, на міжшлуночкової перегородки, приводячи дослідника до помилкового враження про наявність її дефекту (рис. 7). Жінкам необхідно рекомендувати розпочинати огляд серця при низьких значеннях посилення колірного сигналу, поступово збільшуючи їх до досягнення оптимальної картини.

Мал. 7. 4-камерний зріз серця плода, режим ЦДК. Вагітність 22 тижні і 4 дні.

У лівій частині екрана представлено зображення з високою роздільною посиленням колірного сигналу. Звертає на себе увагу накладення колірного сигналу на міжшлуночкової перегородки, що не дозволяє адекватно оцінити її цілісність. Праворуч - зображення, збалансоване по силі колірного сигналу. Відзначається відсутність кровотоку через міжшлуночкової перегородки.

Останнє, но важліве правило при вікорістанні режиму КДК - правильний вибір кута інсонаціі. С помощью допплерівського дослідження можна оцініті ШВИДКІСТЬ и напрямок руху крови в камерах Серце и судину. Колірній сигнал є відображенням вектора швідкості кровотоку; характеристики колірного сигналу будуть змінюватися в залежності від положення серця плоду по відношенню до ультразвукового датчика. Якщо верхівка серця плоду спрямована на 9 або 15 ч по відношенню до датчика, то колірний сигнал від камер серця може бути відсутнім, так як напрямок течії крові в них буде перпендикулярно руху ультразвукової хвилі. При положенні верхівки серця на 11-13 год напрямок течії крові в камерах серця буде відповідати напрямку руху ультразвукової хвилі і колірний сигнал від камер серця буде досягати максимальної інтенсивності і мати червоне забарвлення. При положенні верхівки серця на 17-19 год вектор струму крові також відповідає вектору руху ня ультразвукової хвилі, але колірний сигнал матиме синє забарвлення. Такий же принцип необхідно застосовувати при оцінці кровотоку в магістральних судинах - колірний сигнал в них буде змінюватися в залежності від положення серця.

Висновок

Описані в цій статті правила настройки апарату, без сумніву, не є гарантом успіху при діагностиці вад серця плода. Для успішного огляду серця необхідно глибоке знання нормальної і патологічної анатомії серця плоду і тих динамічних змін, які мають местопрі вагітності. Тим не менш суворе дотримання всіх правил настройки апарату при кожному огляді серця плоду істотно покращує умови візуалізації і сприяє виявленню навіть невеликих відхилень від нормальної ультразвукової картини цього органу.

література

1. Hoffman JIE, Christianson R. Congenital heart disease in a cohort of 19502 births with long-term follow-up // Am. J. Cardiol. 1978. V. 42. P. 641.
2. Tegnander E., Williams W., Johanses OJ et at. Prenatal detection of heart defect in a non-selected population of 30, 149 fetuses - detection rates and outcome // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2006. V. 27. P. 252-265.
3. Shultz SM, Pretorius DH, Budorick NE Fourchamber view of the fetal heart: demonstration related to menstrual age // J. Ultrasound Med. 1994. V. 13. P. 285-289.
4. Основні площини сканування і диференційно-діагностичні критерії // Вроджені вади серця і головних артерій // Пренатальна ехографія / Под ред. Медведєва М.В. М .: Реал Тайм, 2009. С. 137-150.

УЗД сканер RS80

Еталон нових стандартів! Безпрецедентна чіткість, дозвіл, надшвидка обробка даних, а також вичерпний набір сучасних ультразвукових технологій для вирішення найскладніших завдань діагностики.