МОЖЛИВОСТІ І РЕЗУЛЬТАТИ ЛІКУВАННЯ ПУХЛИН ГОЛОВНОГО МОЗКУ У ДІТЕЙ

  1. бібліографічна ПОСИЛАННЯ

1 Рябов С.Ю. 1 Мідленко А.І. 2 Машин В.В. 2 Горбунов В.І. 2 Ішматов Р.Ф. 1 Червоний Д.С. 1 Мідленко М.А. 3 Бєлова Л.А. 2

1 ГУОЗ «Міська клінічна лікарня №1 (Перинатальний центр)

2 ФГБОУ ВПО «Ульяновський державний університет»

3 Міська клінічна лікарня №1 (Перинатальний центр)

Проведено аналіз результатів обстеження, лікування і спостереження 52 дітей з пухлинами головного мозку. Незважаючи на можливості сучасних високоінформативних методик нейроинтраскопии, внутрішньочерепні пухлини у дітей до моменту виявлення часто мають значні розміри, що обмежує радикальність подальшого оперативного втручання. Незважаючи на сучасні досягнення дитячої нейроонкології результати лікування пухлин головного мозку, особливо при низькодиференційованих новоутвореннях, не можна визнати в даний час прийнятними в зв'язку з високою схильністю до прогресування захворювання. Обговорюються питання своєчасності діагностики, можливостей хірургії і результати лікування внутрішньочерепних новоутворень у дітей в досліджуваному регіоні. Показаний характер залежності результатів віддалених лікування пухлин головного мозку (виживання і якості життя) від своєчасності діагностики, комплексу проведеного хірургічного та ад'ювантного лікування.

якість життя (ЯЖ)

виживання

хірургічне лікування

діагностика

пухлини головного мозку (ОГМ) у дітей

1. Балязин І.В. Якість і тривалість життя хворих із злоякісними гліомами великих півкуль головного мозку при різних варіантах комплексного лікування з використанням методів хіміотерапії на аутологічних середовищах / І.В. Балязин, Д.П. Атмачіді, С.Е. Кавицький і співавт. // Поленовский читання: Всерос. наук.-практ. конф. - СПб., 2009. - С. 253-254.

2. Кобяков Г.Л. Нові можливості хіміотерапії в лікуванні первинних злоякісних пухлин головного мозку / Г.Л. Кобяков, А.Н. Коновалов, В.А. Лошаков і співавт. // Комбіноване лікування пухлин головного мозку: Матеріали Рос. конф. - Єкатеринбург, 2004. - С. 53-54.

3. Орлов Ю.О. Ефективність лікування пухлин головного мозку у дітей / Ю.А. Орлов // нейрохір. і неврол. дет. віку. - 2002. - № 2. - С. 53-63.

4. Петролай І.Б. Структура пухлин головного мозку у дітей / І.Б. Петролай, К.М. Кириченко, Н.Б. Коршунов // Проблеми нейрохірургії. - СПб., 2000. - С. 184.

5. Чудакова І.В. Якість життя хворих пухлинами головного мозку / І.В. Чудакова, В.Н. Григор'єва, С.Б. Рогожкін // Поленовский читання: Матеріали Всерос. наук.-практ. конф. - СПб., 2007. - С. 225-226.

6. Bauman GS Conventional radiation / GS Bauman, DA Larson // Neurooncology. Essentials. - New York, 2000. - Ch. 16. - P. 169-182.

7. Cartensen H. A report of nine newborns with congenital brain tumors / H. Cartensen, M. Juhler, L. Bogesrov et al. // Child's nerv syst. - 2006. - Vol. 22. - P. 1427-1431.

8. Di Rocco F. Endoscopic biopsy interpretation difficulties in a congenital diffuse intracranial teratoma / F. Di Rocco, Y. Novaka, H. Hamada et al. // Child's nerv syst. - 2006. - Vol. 22. - P. 84-89.

9. Epstein F. Practical decisions in the treatment of pediatric brain stem tumors / F. Epstein, S. Constantini // Pediatr. Neurosurg. - 1996. - Vol. 24. - P. 24-34.

10. Sutton LN Quality of life of aduits survivors of germinomas treated with craniospinal irradiation / LN Sutton, J. Radclifie, J. Goldwein et al. // Neurosurgery. - 1999. - Vol. 45, № 6. - P. 1292-1298.

Серед всіх онкологічних захворювань пухлини центральної нервової системи посідають друге місце і складають 14-28,6% від всіх новоутворень у дітей [4, 6].

В останні роки відзначається збільшення ступеня радикальності операцій в нейроонкології, тенденція до максимального видалення ОГМ будь-якої локалізації у дітей різного віку [3]. Це пов'язано з вдосконаленням дооперационной нейровізуалізаційною діагностики, техніки оперативних втручань [9], а також з успіхами анестезіології.

Особливості організму і будови черепа у дітей можуть довго компенсувати симптоми захворювання, тому на момент появи перших ознак пухлина часто досягає значних розмірів, що обмежує радикальність операції [8].

Відзначається, що найближчі наслідки оперативного втручання у дітей залежать від розмірів пухлини, топографо-анатомічних особливостей росту, взаємовідносин з оточуючими життєво важливими і функціонально значущими структурами [3].

В даний час загальновизнано, що первинної ад'ювантної терапією при злоякісних ОГМ у дітей є променева терапія, оскільки достовірно покращує результати лікування [3, 6], а в останні два десятиліття все більшого значення в комплексному лікуванні злоякісних ОГМ у дітей набуває хіміотерапія [2, 6 ].

Традиційно безпосередні результати лікування оцінюються низкою критеріїв, наприклад, таких як післяопераційна летальність, а при застосуванні ад'ювантних методів - «відповідь» пухлини на лікування. Віддалені ефекти оцінюються на підставі тривалості безрецидивного періоду і загального виживання [2, 3]. Крім цього, в даний час широко застосовується критерій ефективності лікування, як якість життя хворого [1, 5, 7]. Для його оцінки використовують спеціальні анкети [3, 10].

Слід зазначити, що відомості про випадки лікування ОГМ часто суперечливі у різних авторів, що вимагає подальшого дослідження результатів лікування при внутрішньочерепних новоутвореннях у дітей.

Мета дослідження: провести аналіз своєчасності діагностики захворювання, найближчих і віддалених результатів (виживання і якості життя) лікування дітей з пухлинами головного мозку.

Матеріал і методи дослідження

Проведено аналіз результатів обстеження, хірургічного лікування та спостереження 52 дітей з ОГМ в період 2005 - 2014 рр. У дослідження включені пацієнти, які постійно проживають в Ульяновської області до моменту постановки діагнозу. Вік дітей при встановленні діагнозу ОГМ становив від 1 місяця до 14 років (медіана 8,4 років). Хлопчиків 27 (51,9%), дівчаток - 25 (48,1%). У всіх випадках резекції пухлини виконувалася його гістологічна верифікація. Ад'ювантне лікування проведено 21 (40,4%) дитини.

Супратенторіальні ОГМ становили 30 (57,7%), субтенторіальні - 22 (42,3%) випадків. З них пухлини середньої лінії відзначені у 27 (51,9%) дітей. У 24 (46,2%) випадках діагностовано злоякісне утворення, в 28 (53,8%) - доброякісне.

Глім спостерігалися у 36 (69,2%) хворих. З них Астроцитарні пухлини відзначені у 20 (38,5%) дітей, медуллобластоми - у 8 (15,4%), епендимоми - у 6 (11,5%) пацієнтів. Пухлини області турецького сідла виявлено у 4 (7,7%) хворих. При супратенторіальні ОГМ у 12 (40%) спостерігалися астроцитоми, у 5 (16,7%) - інші гліоми, у 4 (13,3%) - пухлини області турецького сідла. Серед хворих з Субтенторіальні ОГМ астроцитоми склали 8 (36,4%), медуллобластоми - 8 (36,4%), інші гліоми - 2 (9,1%).

Проводилось вивчення особливостей перебігу захворювання, тривалості періоду від появи перших симптомів до постановки діагнозу, оцінювався ступінь клінічної компенсації при надходженні до стаціонару, при цьому виділялися наступні 5 стадій клінічного перебігу: стадія компенсації, стадія помірних клінічних проявів, стадія виражених клінічних проявів, стадія декомпенсації, термінальна стадія.

Всім хворим проводилися КТ і / або МРТ головного мозку.

При дослідженні розмірів ОГМ нами використовувалася наступна градація: в першу групу входили новоутворення невеликих розмірів (до 30мм в будь-якому максимальному вимірі), у другу - пухлини великих розмірів (від 30 до 50мм), в третю - новоутворення гігантських розмірів (понад 50мм в максимальному вимірі ).

При описі ступеня радикальності оперативного втручання застосовуються терміни тотального, субтотального, часткового видалення і біопсії.

Оцінка і аналіз показників загальної і безподійного виживання виконаний у 48 (92,3%) дітей з ОГМ. Серед них високодиференційована пухлина діагностована у 26 (54,2%) дітей, об'ємне утворення високого ступеня анаплазії - у 22 (45,8%) пацієнтів. Використовувалося побудова кривих виживаності на підставі методу множинних оцінок (моментного методу) Каплан-Мейера. Катамнестичне спостереження проводилося в терміни від 2 місяців до 8 років (медіана 49,5 місяців).

Вивчення якості життя відбувалось у 47 (90,4%) дітей після видалення ОГМ з використанням анкет. З огляду на особливості дітей в різних вікових групах, використовувалися спеціальні шкали [3].

Результати та їх обговорення

Вивчення перебігу захворювання до встановлення остаточного діагнозу свідчить про складнощі ранньої діагностики ОГМ. За нашими даними, тривалість захворювання від моменту появи перших симптомів до встановлення діагнозу склала в середньому 11,2 місяця. При супратенторіальні ОГМ середня тривалість захворювання в середньому склала 14,3 місяця, тоді як при пухлинах ЗЧЯ займала 7,2 місяця (p <0,05).

При анапластіческіх ОГМ середня тривалість захворювання склала 6,9 місяця, а при високодиференційованих пухлинах - 15,2 місяця (p <0,05). Така закономірність відзначена при будь топографії пухлини. При низькодиференційованих супратенторіальні ОГМ до встановлення діагнозу в середньому проходило 10,8 місяця, а при анапластіческіх ОГМ цієї локалізації - 17 місяців. При пухлинах ЗЧЯ відмінності ще значніше: при низькодиференційованих пухлинах середня тривалість захворювання склала 5,1 місяця, при високодиференційованих - 10,9 місяців.

Аналіз функціонального статусу хворих при надходженні в нейрохірургічний стаціонар для оперативного лікування не дозволяє говорити про ранню діагностику ОГМ у дітей в регіоні, оскільки тільки у 28,5% дітей з ОГМ до моменту встановлення діагнозу і зберігається компенсований стан; в 33,1% випадках є помірні клінічні прояви; 26,9% пацієнтів лікувальні заходи починаються в стадію виражених клінічних проявів; у 11,5% дітей відзначається декомпенсированное стан. При Субтенторіальні розташуванні пухлини при надходженні до стаціонару, як правило, спостерігалася більш виражена стадія клінічного перебігу процесу (p <0,05).

При анапластіческіх формах пухлин компенсований стан до моменту діагностики захворювання залишалося тільки у 6,1% хворих, а при високодиференційованих ОГМ - в 39,7% випадків (p <0,05).

Дослідження стану діагностики ОГМ у дітей в Ульяновської області показало, що до моменту виявлення новоутворення більш ніж у половини (52,3% випадків) мало великі розміри, а у 20% пацієнтів - гігантські, причому абсолютні розміри супратенторіальні пухлин відрізнялися більшою величиною (p <0,05). При супратенторіальні пухлинах великі і гігантські розміри процесу виявлялися в 36% і 28% випадків, а при субтенторіально розташованих новоутвореннях - у 83,6% і 9,1% дітей відповідно.

За нашими даними виявлена ​​залежність можливості максимальної резекції ОГМ від розмірів новоутворення. Тотальне видалення ОГМ невеликих розмірів проводилося у 65% дітей, тоді як при новоутвореннях більш 50мм в максимальному вимірі радикальна операція виконувалася тільки в 34,6% випадків (p <0,05). При супратенторіальні новоутвореннях гігантських розмірів тотальне видалення виявилося можливим лише в 38,1% випадків, а при невеликих розмірах пухлини максимальна резекція проводилася у 72,7% пацієнтів. При новоутвореннях ЗЧЯ повне видалення ОГМ невеликих розмірів виконано у 50% дітей, при гігантських субтенторіальних пухлинах - тільки в 20% випадків.

У що спостерігається нами групі дітей з оперованими ОГМ показник післяопераційної летальності склав 5,8% (3 дітей). У хворих з супратенторіальні новоутвореннями летальність склала 5,3%, при новоутвореннях ЗЧЯ - 6,1%.

З групи померлих хворих 66,6% госпіталізувалися в стаціонар в стадії виражених клінічних проявів. У померлих пацієнтів пухлина мала великі розміри.

Віддалені результати лікування ОГМ визначаються комплексом чинників.

Наші дані свідчать, що в цілому при новоутвореннях головного мозку високого ступеня анаплазії загальна виживаність протягом одного року склала 81,6 ± 5,1%, трирічна виживаність відзначена на рівні 42,6 ± 6,8%, а в 7,1 ± 3,6% випадків ОГМ спостерігалася шестирічна загальна виживаність. У випадках високодиференційованих ОГМ у дітей загальна виживаність протягом шести років склала 89,2 ± 5,7%.

Показники загальної і, особливо, безрецидивної виживаності при високодиференційованих ОГМ значно вище (p <0,05). При високодиференційованих астроцитомі загальна виживаність, за нашими даними, протягом 74 місяців склала 89,3 ± 7,8%, а п'ятирічне виживання без прогресування спостерігалася у 84,9 ± 7,3% пацієнтів. У дітей з Анапластіческая астроцитома загальна виживаність протягом 11 місяців реєструвалася на рівні 80 ± 12,6%, а трирічна склала 40 ± 13,2%, 11-місячний безрецидивний період відзначений в 60 ± 12,8% випадків, а трирічна виживаність без прогресування виявлена ​​тільки у 10 ± 4,8% хворих. При гліобластомах тривалість життя після оперативного втручання протягом року відзначена в 60 ± 21% випадків і тільки 20 ± 9,6% склав показник 9-місячної безподійного виживання.

У хворих з Медулобластома загальна виживаність протягом одного року відзначена на рівні 78,9 ± 8,1%, трирічна склала 42,4 ± 11,7%, а в 14,5 ± 7,4% випадків зареєстрована шестирічна тривалість життя. Показник безподійного виживання дітей з Медулобластома протягом року склав 57,8 ± 10,7%, а тільки у 21 ± 9,2% хворих відзначена трирічна виживаність без пухлинної прогресії.

Також і вивчення ЯЖ пацієнтів показало значну залежність результатів лікування від морфологічних характеристик новоутворення. В цілому у 52,1% дітей з внутрішньочерепними новоутвореннями, т. Е. Трохи більше ніж у половини хворих, можна говорити про хорошу якість життя (ЯЖ) після видалення пухлини, в 31,3% випадках зазначалося задовільний, а у 16,7 % пацієнтів - низька ЯЖ.

Показники ЯЖ при низькодиференційованих новоутвореннях значно гірше, що пов'язано з проведенням радіотерапії та / або хіміотерапевтичного лікування. При високодиференційованих супратенторіальні ОГМ вивчення катамнеза свідчило про гарний ЯЖ після лікування у 71,4% дітей, а при анапластіческом характер бластоматозного процесу - тільки у 14,3% хворих; незадовільний ЯЖ відзначено в 11,4% випадків високодиференційованих пухлин, а при низькодиференційованих супратенторіальні ОГМ - у 28,6%. В результаті лікування доброякісних субтенторіальних ОГМ хороше ЯЖ досягнуто в 88,2% випадків, незадовільний відзначено у 5,9% дітей, а при анапластіческіх пухлинах ЗЧЯ - у 26,7% і 23,3% пацієнтів відповідно.

При вивченні виживання і показників ЯЖ дітей з ОГМ після видалення пухлини факторами, що впливають на результати лікування, були розміри новоутворення, радикальність операції, ступінь клінічної компенсації дитини, застосування химиолучевого лікування. Значення кожного з факторів відрізнялося при різних ОГМ.

Максимально можлива резекція пухлинної тканини дозволила підвищити показники загальної і особливо безрецидивної виживаності при високодиференційованих пухлинах. Аналіз нашого матеріалу свідчить про 90,7 ± 7,1% загальної виживаності в цій групі хворих більш ніж шести років у разі тотальної резекції пухлини. У разі ж неповного видалення об'ємного утворення показник 22-місячної загальної виживаності склав 77,8 ± 13,7%. При максимальній радикальності операції виживаність без прогресування протягом 66 місяців склала 84,1 ± 8,5%. В результаті субтотальної резекції високодиференційованих ОГМ 10-місячна безрецидивної виживаність протягом 16 місяців зареєстрована на рівні 77,8 ± 13,9%.

При анапластіческіх пухлинах на тлі ад'ювантного лікування радикальність хірургічного втручання не володіла таким істотним впливом на тривалість життя. При низькодиференційованих ОГМ у дітей після тотальної резекції під час загальна виживаність протягом першого року склала 84,6 ± 10%, а шестирічне виживання зазначалося на рівні 17,9 ± 11,3%. У групі пацієнтів з анапластичної ОГМ після операцій, завершених за наявності залишкової пухлини, загальна виживаність володіла аналогічними показниками. У цьому випадку 13-місячна загальна виживаність склала 76,9 ± 6,5%, а шестирічна - 8,3 ± 4,2%.

Разом з тим, ЯЖ хворих з низкодиференційованими ОГМ після лікування при тотальному видаленні пухлинної тканини було вище. Після тотальної резекції пухлинної тканини хороше ЯЖ спостерігалося у 42,9% хворих, незадовільний - у 28,6%. Субтотальне видалення анапластіческіх новоутворень дозволило досягти високих показників ЯЖ лише у 14,3% пацієнтів, незадовільний ЯЖ реєструвалося у 25% дітей (p <0,05). Навпаки, при високодиференційованих новоутвореннях ЯЖ не залежало значною мірою від наявності залишкової пухлини.

Показники виживаності і ЯЖ при низькодиференційованих ОГМ залежали також від розмірів новоутворення (p <0,05). Загальна виживаність при невеликих анапластіческіх ОГМ протягом 28 місяців склала 75 ± 10,6%, а виживання протягом шести років відзначено в 37,5 ± 12,4% випадків. Після резекції гігантських ОГМ даний показник протягом року зареєстрований на рівні 77,8 ± 13,9%, трирічна загальна виживаність - 34,5 ± 12,3%. Вивчення катамнеза після видалення невеликих нізкодіфференцірованних ОГМ свідчило про гарні показники ЯЖ у 50% дітей. При гігантських новоутвореннях тільки у 11,1% пацієнтів відмічено високу ЯЖ, а незадовільний - в 33,3% випадків.

При високодиференційованих новоутвореннях ЯЖ також визначалося розмірами новоутворення. Після видалення пухлин невеликих розмірів хороше ЯЖ відзначено у 84,6% хворих, а при ОГМ гігантських розмірів - тільки у 50%. Однак на тривалість життя після видалення розміри високодиференційованих ОГМ істотно не впливали, а набагато більше значення мала радикальність операції.

Результати лікування ОГМ у дітей показало значний вплив на подальший ЯЖ ступеня компенсації пацієнта. Рятувальна операція при компенсованому стані дитини з ОГМ супроводжувалося надалі хорошими показниками ЯЖ у 73,1% пацієнтів, а при наявності помірних клінічних проявів хороше ЯЖ реєструвалося у 71,9%. У групі дітей, що надійшли в стаціонар з вираженими клінічними проявами, гарне ЯЖ відзначено тільки у 29,6% хворих. При виконанні оперативного втручання при декомпенсованому стані дитини з ОГМ незадовільний ЯЖ у віддаленому періоді виявлялося у 54,5% дітей.

При анапластіческіх ОГМ фактором, різко погіршує прогноз і показники виживаності, була відмова від проведення химиолучевого лікування. Без проведення ад'ювантного лікування 13-місячна виживаність при низькодиференційованих ОГМ склала 25 ± 5,1%, а виживання без прогресування захворювання протягом 11 місяців - тільки 16,7 ± 4,8%. При застосуванні променевої терапії після видалення анапластіческіх ОГМ загальна виживаність протягом одного року становила 81 ± 6,8%, трирічна - 44 ± 9,1%, а у випадках, коли радіотерапія була доповнена хіміотерапією, у 66,6 ± 19,2% пацієнтів відзначалася виживаність протягом 26 місяців, а у 44,4 ± 14,1% - протягом 47 місяців.

Висновки

До моменту встановлення діагнозу ОГМ компенсований стан зберігається менш ніж у 1/3 (28,5%) дітей, а середня тривалість захворювання складає 11,2 місяця.

Більш ніж в 2/3 випадків (72,3%) до моменту встановлення діагнозу пухлини мають великі або гігантські розміри, що обмежує проведення їх тотального видалення.

Післяопераційна летальність при ОГМ у дітей в регіоні становить 5,8%. Після резекції супратенторіальні пухлин летальність 5,3%, а при пухлинах ЗЧЯ - 6,1%.

Тільки у 52,1% дітей з ОГМ можна говорити про хороше ЯЖ після видалення пухлини. Показники ЯЖ після резекції нізкодіфференцірованних новоутворень значно нижче, що багато в чому визначається проведенням химиолучевого лікування.

Найбільш несприятливі перебіг захворювання і низькі показники виживаності спостерігаються у дітей з гліобластома і анапластичної Епендимома. Важливим фактором, що дозволяє підвищити показники виживання дітей з анапластичної ОГМ, є застосування химиолучевого лікування після операції і видалення пухлин невеликих розмірів. При високодиференційованих ОГМ простежується виразне підвищення показників виживання за умов зростання радикальності хірургічного втручання.

Показники ЯЖ дітей з низкодиференційованими ОГМ підвищуються при зростанні радикальності оперативного втручання. Навпаки, при ОГМ низького ступеня анаплазії значимого впливу радикальності хірургічної операції на ЯЖ не спостерігається.

Важливим фактором, що визначає ЯЖ дітей з ОГМ після лікування є ступінь компенсації пацієнта до моменту діагностики захворювання і оперативного втручання.

Представлені результати отримані в рамках виконання Ульяновским державним університетом державного завдання Міністерства освіти та науки Росії.

Рецензенти:

Белоногов Н.І., д.м.н., професор кафедри госпітальної хірургії ФГБОУ ВПО «Ульяновський державний університет», м Ульяновськ;

Мідленко В.І., д.м.н., зав. кафедрою госпітальної хірургії ФГБОУ ВПО «Ульяновський державний університет», м Ульяновськ.

бібліографічна ПОСИЛАННЯ

Рябов С.Ю., Мідленко А.І., Машин В.В., Горбунов В.І., Ішматов Р.Ф., Червоний Д.С., Мідленко М.А., Бєлова Л.О. МОЖЛИВОСТІ І РЕЗУЛЬТАТИ ЛІКУВАННЯ ПУХЛИН ГОЛОВНОГО МОЗКУ У ДІТЕЙ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 3 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=17339 (дата звернення: 30.07.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)

Ru/ru/article/view?

Новости